Hôpitaux : Soigner les chiffres

« La pandémie a été un tsunami qui a fait exploser tout notre mode de fonctionnement. » Pour Paul d’Otreppe, directeur de la clinique Saint-Luc à Bouge et président de l’Association belge des directeurs d’hôpitaux, l’heure des remises en question a sonné. Le Covid-19 est, pour nombre d’experts de la santé, l’occasion rêvée de repenser intégralement la structure budgétaire des hôpitaux belges.

Les budgets hospitaliers n’ont pas attendu le nouveau coronavirus pour montrer des signes de faiblesse et révéler leurs défauts de fabrication. Tels qu’ils sont conçus, ces budgets poussent les hôpitaux à une « course à la productivité », selon les mots de Jean Hermesse, ancien vice-président de la Mutualité chrétienne. Une course improductive, peu vertueuse, où la recherche de recettes supplémentaires ne répond pas toujours aux besoins des patients. Et surtout, c’est une course qui se déroule au bord du précipice.

En 2018, un hôpital sur trois présentait un déficit. Et celui-ci va s’accroître considérablement cette année. « On est au bout d’un modèle. Il faut revoir la structuration des réseaux hospitaliers, le financement et penser un projet d’offre de soins véritablement orienté vers le patient », pense Paul d’Otreppe.

Par ici les patients

S’il faut tout revoir du sol au plafond, autant plonger dans le bassin budgétaire pour mieux comprendre ce qui cloche dans nos hôpitaux. Selon l’Inami, le chiffre d’affaires des 103 hôpitaux généraux du pays était de 18,2 milliards d’euros en 2017. Leurs trois principales sources de revenus sont les rétrocessions d’honoraires des médecins (40,9 %), la vente de produits pharmaceutiques (18,1 %) et le budget des moyens financiers (BMF), octroyé directement par l’État, qui pèse un peu plus de 36,7 % dans les comptes hospitaliers.

Le BMF, c’est une enveloppe fermée à répartir entre les hôpitaux pour payer l’infrastructure, le personnel, le matériel. Un gâteau à partager de 6,9 milliards en 2019. Son volume n’augmente presque plus depuis 2015 alors que les besoins croissent (population vieillissante, matériel onéreux, ancienneté du personnel, etc.). Le budget est calculé sur la base de l’activité de deux années auparavant.

Ces milliards sont principalement répartis en fonction de l’activité des hôpitaux. L’objectif poursuivi par le pouvoir de tutelle était d’établir un système de financement des hôpitaux en lien avec les soins prodigués et leur activité réelle. « Avant 2002, on finançait un nombre de lits. Les hôpitaux gardaient les patients très longtemps, raconte Jean-Marc Laasman, directeur du service études de la mutualité socialiste Solidaris. On a ensuite voulu créer un système plus équitable qui tienne compte du nombre et du type d’admissions. » Mais l’enveloppe du BMF est fermée, donc, la quête de ressources par les hôpitaux crée des effets pervers : « Si un hôpital augmente son activité, il augmente sa part dans le BMF, dès lors, celle des autres diminue, regrette Jean Hermesse. Cela crée une pression à la croissance. C’est un mécanisme inflationniste stressant qui génère des activités qui ne sont pas toujours nécessaires. »

Les hôpitaux se livrent une compétition féroce pour figurer en haut du classement et grignoter un peu de budget. Pour optimiser ses recettes, un hôpital doit accueillir plus de patients pour une durée la plus courte possible. Il faut que cette activité soit « justifiée », aux yeux du Service public fédéral Santé.

L’activité d’un hôpital est « justifiée » lorsque la durée d’hospitalisation d’un patient pour une pathologie donnée ne dépasse pas la moyenne nationale. Si, en 2018, la durée moyenne de séjour pour une appendicectomie bénigne était de 2,1 jours pour des patients de moins de 75 ans, alors, en 2020 l’État est censé payer, pour ce type d’intervention, le coût d’une hospitalisation de 2,1 jours. Si le patient reste plus longtemps, l’hôpital ne touchera presque rien pour la durée supplémentaire. À l’inverse, tout gain de temps dope son budget.

1 infirmière pour 9,4 patients

L’incitant financier fonctionne : la durée moyenne de séjour dans les hôpitaux baisse. Selon l’Inami, toutes pathologies confondues, elle est passée de 5,74 jours en 2008 à 4,61 en 2017. Une tendance à la baisse qui se poursuit depuis lors à un rythme de 1 % par an.

Certains experts accueillent positivement cette diminution, car elle permet de développer les soins à domicile. Chez d’autres, cela suscite des réserves vu « la pression forte à l’interruption précoce de séjour », comme le reconnaît Jean-Marc Laasman (Solidaris).

Cette pression se traduit clairement dans les chiffres. Prenons l’exemple spectaculaire des prothèses de hanche. La durée moyenne d’hospitalisation est passée de 9,8 jours en 2015 à 6,7 en 2019 pour une opération sans complications sur une personne âgée de plus de 75 ans. « Sortir au plus vite dans ce cas, presque sans aide à la maison, cela peut avoir un impact très négatif sur la santé des patients », dénonce Jean Hermesse.

« On perd peu à peu la dimension d’observation sociale et psychologique que permettaient des hospitalisations un peu plus longues », déclare Naïma Amakran, secrétaire permanente « soins de santé » au Setca (syndicat socialiste). « Cette perte du rôle social de l’hôpital est surtout marquée pour les personnes âgées, abonde Evelyne Dewez, de l’association de patients Oxygène Mont-Godinne. Elles ont souvent besoin d’un peu de temps pour organiser la sortie. Avant, un ou deux jours en plus étaient tolérés. Il arrive que ces patients âgés soient désorientés à leur sortie. »

À l’inverse, le nombre d’admissions, lui, augmente au fil des années. Les hôpitaux essaient de se rendre « attractifs » au plus grand nombre de patients. En 2008, la Belgique comptait 5 138 177 admissions contre 6 214 325 en 2017. Selon l’étude Maha (une analyse annuelle des hôpitaux par la banque Belfius), cette tendance se poursuit entre-temps. Avec une nuance d’importance : le nombre d’admissions de jour dépasse, depuis peu, le nombre d’hospitalisations classiques.

Plus d’admissions, plus de rotation : cela débouche sur une intensification du travail des personnels soignants, alors même que le nombre d’infirmières par patient est anormalement bas en Belgique – une infirmière pour 9,4 patients, selon les chiffres du Centre fédéral d’expertise en soins de santé (KCE), réputé indépendant. Cela crée un environnement de soins « peu sûr », écrit le KCE.

L’obsession du chiffre

La collecte des données, c’est la clef pour une bonne récolte d’euros. Les hôpitaux sont classés en fonction de leur activité, on l’a vu. Mais, pour l’évaluer, il faut traduire la réalité clinique en codes, puis numériser. Pour chaque patient et, a priori, en anonymisant les données, l’hôpital doit encoder le nombre d’admissions, tous les diagnostics et les procédures. L’application d’un algorithme complexe permet ensuite l’attribution d’une pathologie et d’un degré de sévérité. 318 pathologies sont pré-enregistrées dans le système. Pour chacune, l’indice de sévérité varie de 1 à 4. Plus la maladie est jugée grave, plus elle donne droit à un nombre de jours « justifiés », et plus elle rapporte.

Clef de voûte de cette architecture financière ? Le résumé hospitalier minimum (RHM). Toutes les données utiles pour refléter l’activité d’un hôpital y sont compilées, traduites en codes standardisés et envoyées au SPF Santé, qui fait ensuite chauffer sa calculette. La gestion globale s’améliore à mesure que les établissements s’équipent de dossiers patients informatisés.

En 2017, la Cour des comptes a estimé que les hôpitaux faisaient appel à 1 100 équivalents temps pleins uniquement pour cette récolte de données. L’organe indépendant de contrôle financier considérait déjà à l’époque que cet enregistrement « n’était pas efficient, cohérent et effectif ».

Triche

Parmi les griefs que la Cour des comptes a adressés au gouvernement figurait en bonne place l’absence de politique de sanction en cas d’erreur manifeste dans le remplissage de données. Car le spectre de la triche menace le fameux RHM. Chacun le sait dans le « milieu » : il est tentant de grossir artificiellement l’activité d’un hôpital pour capter une part plus grande du budget.

Dans un établissement wallon, un médecin-chef d’unité décrit des pratiques agressives : « Le surcodage, cela existe partout, c’est inhérent à ce système. Il faut essayer de gratter tout ce qu’on peut dans le dossier médical. Il y a d’ailleurs du personnel spécialisé pour ça. En tant que médecin, on va rapidement trouver quelque chose de plus grave que prévu. Pour une bronchite sévère, il vaut mieux cocher pneumonie. » Cette tendance au surcodage est avérée et documentée, selon Jean-Bernard Gillet, directeur médical du CHU Brugmann, qui a étudié la question pour le KCE (le Centre fédéral d’expertise en soins de santé) : « En cas de légère inflammation du péritoine suite à une appendicite, certains pourraient exagérer la situation en encodant “péritonite”. Si à cela on ajoute une infection urinaire, on passe de 3,5 jours justifiés d’hospitalisation à 12. C’est un phénomène objectivé. Mais il ne joue plus qu’à la marge. Car une fois que tout est optimisé… vous ne pouvez plus optimiser davantage. »

En théorie, toute fraude peut être sanctionnée par une réduction de 10 % du BMF. Mais cela n’arrive jamais. Car il est difficile de distinguer l’erreur de la fraude, malgré les audits conjoints de l’administration et de l’Inami. « Ces pratiques sont plutôt de l’optimisation, relativise Annick Poncé, cheffe de service « financement des hôpitaux » au SPF Santé. Lorsqu’un patient a de multiples diagnostics, certains vont favoriser l’encodage qui implique une durée de séjour plus longue, donc des financements plus importants. Mais cela n’a plus vraiment d’impact financier, car l’enveloppe est fermée et que tout le monde fait pareil. »

L’optimisation du codage est devenue un business rentable. De nombreux hôpitaux font appel à des sociétés privées pour améliorer leur collecte de données (comme l’américaine 3M) et comparer leurs performances. En 2017, 61 hôpitaux mentionnaient avoir fait appel à de telles sociétés pour un service de « benchmarking » au prix moyen annuel de 23 141 euros.

Aux yeux de Philippe Leroy, directeur du CHU Saint-Pierre, à Bruxelles, la priorité ne devrait pas être dans le renforcement de contrôles tatillons. Il s’agirait plutôt, selon lui, de simplifier l’évaluation des hôpitaux autour d’une cinquantaine d’indicateurs de qualité et de programmer quelques grandes priorités nationales. « Car aujourd’hui le temps passé au “reporting” est de plus en plus long. Les RHM (résumés hospitaliers minimums, NDLR) sont de plus en plus détaillés. Cette manière de fonctionner est trop complexe et technocratique. » Selon ce directeur d’hôpital, le mode de calcul entraîne des « conflits d’intérêts entre ce qui est bien pour le patient et ce qui l’est pour l’hôpital. Comment demander aux hôpitaux de travailler au désengorgement des urgences alors que leur financement augmente à chaque admission ? »

Mesurer la « performance »

Pour tirer leur épingle du jeu budgétaire, les hôpitaux doivent être performants. Chaque mois, les conseils d’administration discutent devant des tableaux de bord, où l’on peut lire un descriptif détaillé des performances de l’établissement.

Une pratique généralisée : « Des indicateurs sont présentés avec des petits drapeaux rouges ou verts, en fonction des résultats. On y trouve le nombre d’admissions, avec un drapeau vert lorsqu’elles augmentent, les durées d’hospitalisation, avec un drapeau rouge en cas de hausse, le nombre d’actes prescrits, le nombre de consultations par équivalent temps plein pour évaluer la productivité », explique un administrateur d’un hôpital privé. Tous les ingrédients d’une « dérive managériale » que critique vertement une infirmière membre du collectif La santé en lutte, qui préfère rester anonyme : « Avec cette approche on s’éloigne des besoins des patients, la rotation des lits est surtout vue comme un moyen de faire entrer de l’argent, car on ne finance plus l’hôpital en fonction des besoins de santé publique. »

Dans certains hôpitaux, des tableaux de bord trimestriels sont transmis aux chefs d’unité par la direction. Le médecin-chef anonyme cité précédemment témoigne : « Lorsqu’on reçoit le compte du nombre de journées d’hospitalisation qui se situent au-dessus de la moyenne – et qui génèrent donc une perte pour l’hôpital –, il arrive que l’on soit convoqué. On nous dit qu’il faudra probablement compenser la perte par davantage de prélèvements sur nos honoraires. C’est une forme de pression. »

La pression, elle est aussi ressentie par le personnel soignant – infirmières, aides-soignantes. Notamment lors des périodes de récolte des données infirmières (DIRHM), qui comptent aussi dans la répartition du BMF et permettent d’obtenir des financements complémentaires. « Le travail administratif est colossal, décrit Françoise, infirmière. Dans ces pér­iodes de cochage, il faut tout expliquer, tout détailler. Si j’ai déplacé un patient du lit vers le fauteuil. Je coche. Pour une toilette, je coche. Tout ça se fait au détriment de l’art infirmier, de l’écoute et de l’observation. » Tous les trois mois, pendant deux semaines, les infirmières de tous les hôpitaux du pays doivent en effet consigner leurs faits et gestes, dans les moindres détails. Le déplacement d’un patient vers une chaise. Les prises de paramètres. La communication avec les familles. Dans de nombreux établissements, des infirmières sont ensuite chargées de vérifier que la collecte de données a été bien effectuée, afin de faciliter la transcription informatique.

Les partisans de ce système pensent qu’il est essentiel de prendre en compte l’activité infirmière dans le calcul budgétaire – comme une forme de reconnaissance de l’ampleur du travail effectué. Mais cette collecte de données est pesante. C’est une tâche administrative qui vient s’ajouter aux autres. « Il y a de plus en plus d’items à remplir, ce n’est pas anodin, explique Alda Dalla Valle, présidente de la Fédération nationale des infirmières de Belgique. Surtout dans un contexte où des infirmières se plaignent de ne plus être dans le soin, d’enchaîner les actes techniques et l’administratif. »

Une surconsommation de soins ?

La logique du BMF, c’est de centrer le paiement des hôpitaux sur leur activité réelle. Benoît Collin, administrateur général adjoint de l’Inami, reconnaît que « le système est productiviste, c’est une réalité. Mais il n’est pas illogique de financer l’hôpital en fonction d’une activité justifiée. Même si ce système, comme tous les autres, a des effets pervers ». Un des effets pervers que dénoncent des spécialistes de la santé, c’est la surprescription ou la surconsommation de soins. Paul d’Otreppe estime, à vue de nez, cette surconsommation à « 7 % ». Mais il considère que c’est surtout le système actuel « flou et inéquitable » des rétrocessions d’honoraires des médecins – l’autre grand poste budgétaire des hôpitaux – qui en est à l’origine (enquête à lire prochainement sur notre site). Si le BMF crée une dynamique inflationniste, celle-ci est accentuée par le lien direct entre recettes hospitalières et nombre d’actes médicaux. Mais ça, c’est une autre histoire.