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Hôpitaux : les assistant·es au bord du gouffre

Partie 1 : À Érasme, sept pédiatres en formation entrent en résistance contre leurs horaires infernaux

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Sérima Tebbache, médecin assistante en pédiatrie, a décidé de s’élever contre les conditions de travail épuisantes qu’elles et ses collègues subissent dans les hôpitaux bruxellois.

Marin Driguez. CC BY-NC-ND.

Depuis début octobre, Serima Tebbache et six autres médecins assistant·es en pédiatrie tiennent tête à leurs supérieures, à l’hôpital universitaire Érasme (Bruxelles). Face aux horaires effrénés qu’elles subissent, elles refusent de signer l’opting out, ce document qu’on soumet aux médecins en formation pour qu’ils prestent des heures supplémentaires contre rémunération. Cet acte de résistance, très rare, vise à obtenir des horaires « décents » : 48 heures par semaine, au lieu des 60 ou 72 heures souhaitées par les hôpitaux. Bienvenue dans le quotidien infernal des assistant·es en milieu hospitalier.

Le 11 octobre, Serima Tebbache constate, une fois de plus, qu’elle n’en peut plus. Elle vient de terminer 24 heures de garde à Érasme (Cliniques universitaires - ULB), à voir des patient·es hospitalisé·es et d’autres aux urgences. À s’occuper de bébés en difficultés en salle d’accouchement, à gérer les petits et les grands problèmes qui se posent en néonatalogie, avec des prématuré·es et des nouveaux-nés malades. Cette nuit de garde, elle l’a menée seule. Serima Tebbache était l’unique « pédiatre » présente à l’hôpital, du samedi 10 au dimanche 11 octobre.

En rentrant à la maison, lessivée, elle n’a aucune peine à se rappeler qu’il y a trois ans, dans un autre hôpital, elle avait fait un burnout, traversé un trou noir d’un an et demi, qui marque toute une vie, et qu’aujourd’hui, à 30 ans, elle est à nouveau épuisée.

Quelques jours plus tôt, le 29 septembre, soit l’avant-veille de son premier jour d’assistanat à Érasme, elle nous écrivait justement ceci :

« Bonjour, je suis médecin-assistante en pédiatrie. J’ai mon diplôme de médecine et je suis presqu’en dernière année de formation pour ma spécialisation. Ça fait quatre ans que je travaille dans les hôpitaux de Bruxelles et que je fais partie des assistants en médecine qui font tourner l’hôpital en travaillant beaucoup, entre 50 et 90 heures par semaine, pour des salaires pas très glorieux, environ 10de l’heure. J’en ai marre de ce système injuste où on nous demande beaucoup de sacrifices pour pas vraiment de reconnaissance. Nous sommes de plus en plus à faire des burnout. Je trouve cela triste quand je pense à notre état de motivation de départ. Je suis déterminée à faire changer les choses. »

Une extrême précarité

Serima Tebbache est une MACS (médecin assistante candidate spécialiste) ou une PG (médecin post-graduée), comme on les appelle dans les couloirs des hôpitaux. Les 8 200 médecins assistant·es du pays jouent un rôle méconnu, mais extrêmement précieux, dans un système hospitalier qui est au pied du mur, malmené par le sous-financement et le manque criant de personnel soignant, au regard de la charge de travail.

En théorie, les MACS exercent la médecine pour apprendre leur future spécialisation, sous l’œil de superviseur·es et de maîtres de stage. Leur formation dure quatre à six ans, suivant la spécialisation choisie. Les MACS doivent aussi suivre des cours en parallèle. Ils ou elles ont par exemple quatre heures de congé scientifique par semaine, et présentent des examens en fin d’année. Ces assistant·es ne signent pas de contrat de travail, mais des conventions de stage, pour lequel ils et elles sont rémunéré·es. Ce sont médecins, certes, mais en apprentissage.

En pratique, cependant, les conditions de formation des médecins « PG » ou « assistant·es » sont d’une précarité extrême, en milieu hospitalier. Nous avons mené, ces deux dernières semaines, une série d’entretiens avec des assistant·es de plusieurs universités et hôpitaux de la Fédération Wallonie-Bruxelles. D’après leurs déclarations, il semble que les horaires des PG débordent très fréquemment au-delà des 72 heures/semaine, qu’ils sont souvent ponctués de garde de 24 heures et de nombreuses heures supplémentaires, rarement bien payées.

Tomber malade est « la seule excuse valable »

Quelques jours avant de nous écrire, Serima Tebbache adressait un long message à ses collègues assistant·es en pédiatrie du réseau de l’Université Libre de Bruxelles (ULB), dont voici trois extraits :

«  J’arrête pas de chialer d’angoisse depuis hier soir parce que je ne veux pas aller à ma garde demain. J’en peux plus de ces horaires et de cette pression permanente. »

(…)

«  Quand je suis arrivée en salle hier matin, j’ai trouvé ma collègue co-PG en pleurs. Elle pleurait depuis la veille et n’avait pas dormi de la nuit tellement elle avait peur d’être tirée au sort pour la garde qu’il fallait encore reprendre. Et je suis sûre qu’il y en avait d’autres dans le même état. »

(…)

«  Je suis en train de craquer parce que j’ai laissé le système m’imposer une garde de 24h en plus de mes horaires habituels, et je suis perdue dans le dilemme - si bien connu des assistants - de 1) tenir bon pour terminer ma semaine à 80h, quitte à pourrir ma santé mentale et peut-être ne jamais revenir travailler après ; et 2) avouer que je n’en peux plus (probablement inventer que je suis malade parce qu’aucune autre excuse n’est valable) et mettre quelqu’un d’autre dans la merde, quelqu’un qui est peut-être aussi sur un équilibre instable comme je l’étais, et qui risque de craquer comme moi. »

Serima Tebbache reçoit des réponses de toutes parts - de ses collègues d’Érasme et d’autres assistant·es de l’ULB. Son vécu, c’est aussi le leur. Elle nous explique avoir été «  sonnée » par le nombre et la nature des messages venus de ses collègues. «  Non seulement beaucoup se reconnaissent dans ma situation, mais en plus tout le monde était disposé à m’aider. »

« L’opting out n’est pas une pratique honnête »

Elle se sent dès lors suffisamment soutenue pour monter au créneau, et tenter de changer cette situation qui l’étouffe. Comment limiter leurs heures de travail ? C’est son grand problème, avec les responsabilités que les hôpitaux font reposer sur les épaules des assistant·es. «  On a un statut d’étudiant, parce qu’on est censé être encore en formation, mais on nous laisse parfois seuls pour gérer un service, alors qu’on en n’a pas les capacités  », commente-t-elle.

Serima Tebbache propose donc à ses six collègues assistant·es de rejeter l’avenant qui accompagne leurs conventions de stage et régit leurs heures supplémentaires. Elle, elle ne le signera d’office pas, cet opting out. Mais si ses collègues la suivent, le rapport de force avec la hiérarchie deviendra intéressant, souligne-t-elle.

«  On passe notre vie à l’hôpital. Ce n’est pas l’idéal, ni pour être bien formé, ni pour avoir une vie à côté. J’ai envie de protéger mes collègues qui signent ce document par défaut. Je trouve que cette pratique d’opting out n’est pas honnête. Mais en leur suggérant de ne pas le signer, je les mets aussi dans l’embarras car elles se prennent des pressions de tous les côtés… Alors je leur dis plutôt : si vous voulez signer, faites-le. »

Échanges de messages, discussions en petit comité… Et finalement, les six collègues acceptent. Personne ne signe.

Au moment de clôturer cet article, le 28 octobre 2020, c’était toujours le cas : zéro signature en service de pédiatrie, à Érasme. Les sept médecins assistant·es pédiatres ont ainsi limité leur charge de travail à 48 heures par semaine en moyenne, avec un maximum de 60 heures.

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Marin Driguez. CC BY-NC-ND

14,5 euros brut par heure supplémentaire

Que contient exactement ce fameux opting out que les hôpitaux poussent fermement les assistant·es à signer ?

Il s’agit d’un document d’une à deux pages, qui permet de dépasser (largement) le nombre d’heures de travail initialement prévues pour les médecins spécialistes en formation. L’opting out stipule que, contre une rémunération supplémentaire (en moyenne 14,5 euros bruts de l’heure, suivant les hôpitaux et plusieurs contrats que Médor a pu consulter, mais pouvant tomber à 7€ dans certains lieux), le médecin assistant candidat spécialiste (MACS) peut prester 12 heures supplémentaires en moyenne par semaine, sur une période de référence de 13 semaines.

Concrètement, cela signifie que l’assistant·e passe d’un horaire de 38 ou 48 heures par semaine, à 60 heures par semaine, voire au-delà… L’extrême limite étant fixée à 72 heures de travail hebdomadaire (ce qui pose des questions légales complexes, comme nous le verrons dans la suite de cette enquête sur les médecins assistant·es candidat·e spécialistes).

« Je n’avais pas réfléchi à l’époque, j’avais signé »

Lors de sa première année d’assistanat à Bruxelles, en 2016, elle était payée entre 2 000 € et 2 100 € nets par mois pour minimum 48 heures par semaine, hors gardes. Cinq ans plus tard, elle navigue aux alentours des 2300€ nets. Cela paraît beaucoup, mais les assistant·es ont un statut bien à part. Ils ne cotisent pas pour leurs pensions pendant les années d’assistanat, puisqu’ils et elles sont censé·es devenir indépendant·es par la suite.

Surtout, c’est évidemment bien moins qu’un·e spécialiste diplômé·e. «  Ce sont pourtant les assistant·es qui font tourner l’hôpital. Dans ceux où j’ai officié, ce sont eux qu’on affecte à toutes les gardes, dans tous les services. Les spécialistes n’ont soit pas de garde, soit sont uniquement rappelables. »

C’est notamment pour des raisons financières qu’en 2016, Serima Tebbache signait l’opting out tendu par la direction de l’hôpital où elle venait de mettre les pieds. «  Je n’avais pas réfléchi à l’époque, j’avais signé simplement parce que le contrat disait qu’on me payerait mieux mes heures supplémentaires. » (Si les clauses varient d’un opting out à l’autre, on retrouve l’idée de « primes forfaitaires » pour compenser les heures supplémentaires dans plusieurs documents que nous avons pu consulter.)

Problème : Serima Tebbache n’a toujours pas vu la couleur de toutes les heures supplémentaires prestées lors ce premier stage en 2016. Même constat pour un autre stage, en 2017… L’encodage des horaires était nébuleux, tout comme le paiement des gardes et des heures supplémentaires. « Certains hôpitaux m’ont payé mes heures supplémentaires par la suite », nuance-t-elle cependant.

A l’époque, elle découvrait aussi l’envers et l’enfer des gardes de 24 heures. Arriver à 8 heures du matin en pédiatrie ; ne pas voir son maître de stage ; croiser rapidement son superviseur (parfois un·e médecin fraîchement diplômé·e, qui sort tout juste de son assistanat) ; encaisser dix heures de travail pour se retrouver, à 18 heures, à devoir affronter la nuit… Sauf que la nuit, elle était parfois seule pour gérer les urgences pédiatriques, la salle d’hospitalisation, la salle d’accouchement et les centres néo-nataux.

«  Un évènement m’a marqué, alors que j’étais en formation de pédiatrie depuis à peine un mois. Je faisais des gardes seule la nuit depuis la première semaine. Je ne m’en sentais pas capable, j’avais peur de mettre les enfants en danger. Une nuit, je me retrouve aux urgences avec un bébé qui convulse. Je n’ai aucune idée de ce que je dois faire. Je suis angoissée, en partie paralysée par la peur. J’appelle le pédiatre "rappelable". Il me dit d’appeler les soins intensifs d’un autre hôpital, qui sont heureusement arrivés assez vite. Je me sens nulle face aux parents, et ne suis pas compétente pour répondre à leurs questions. Je sais à peine ce que je dois faire pour garder ce bébé en vie et je ne sais rien quant au suivi dont il va faire l’objet. »

Le lendemain, le pédiatre qu’elle avait appelé lui dira que le bébé «  n’est pas mort  » et que «  c’est le principal  ». Elle, de son côté, retiendra surtout l’angoisse de cette nuit de garde et cette impression «  d’avoir mal fait  ».

« On nous fait comprendre qu’on n’est pas taillées pour le boulot »

À force d’enchaîner les semaines de sept jours, les gardes de 24h avec seulement une journée de récupération après, Serima Tebbache s’est abîmée dans le travail. À 27 ans, elle fait un burnout.

«  J’étais dans un épuisement chronique. À l’hôpital, on a jamais le droit de dire non. C’est un milieu où l’égo joue beaucoup. Les médecins se pensent invincibles. Si on est fatiguées et qu’on ne peut plus travailler, c’est donc qu’on n’est pas faites pour ce métier. C’est du moins ce qu’on nous dit… On nous fait comprendre que si on ne veut pas travailler 70h par semaine, que si on n’est pas capables d’être lucides après une garde de 24h, c’est qu’on n’est pas taillées pour le boulot. »

Trois ans plus tard, l’entourage de Serima Tebbache la soutient. Sa mère est désolée pour elle, sa sœur et son frère aussi. «  Mais ils sont juste impuissants. Il n’y a que nous, les assistant·es qui nous rendons compte de la vie qu’on mène. Et encore, il y a bien pire que moi. »

Aujourd’hui, si Serima Tebbache a décidé de se battre, de refuser de signer l’opting out et de partager son expérience avec des dizaines d’autres assistant·es de l’ULB, elle vit pourtant avec «  une certaine honte  » : «  La honte de ne pas être capable de faire comme tout le monde et de ne rien dire, comme tout le monde. Honte d’aller pleurer dans les jupes de ma mère chaque fois qu’une semaine épuisante se prépare. J’exagère sans doute, mais la honte, on la ressent toutes et tous en se disant que ceux d’avant, ils parvenaient à faire mieux.  »

Cette « honte » ressentie par Serima Tebbache illustre la capacité des institutions hospitalières, des médecins plus âgé·es aussi, de normaliser des horaires qui se situent souvent 20 heures au-dessus de la moyenne européenne des employé·es à temps plein (40,6 heures/par semaine). Les autres entretiens que nous avons déjà menés ces deux dernières semaines, avec d’autres médecins assistant·es candidat·e. spécialistes, confirment ce phénomène.

Nous avons commencé à travailler sur le récit de Serima Tebbache, premier volet de notre enquête sur les assistant·es spécialistes, il y a environ trois semaines. Nous avons entre temps contacté à plusieurs reprises l’hôpital Érasme, dès le 19 octobre, pour demander une interview relative à la situation des assistant·es dans le service de pédiatrie. La directrice du service, ainsi que la responsable des ressources humaines, nous ont renvoyé·es vers le service de communication de l’hôpital.

De son côté, le service de communication d’Érasme nous a répondu que les « personnes qui pourraient […] répondre [à nos questions] sont constamment monopolisées pour tenter de faire face à la situation actuelle. » Cela est tout à fait compréhensible. Dès lors, nous nous engageons à mettre cet article à jour lorsque ces personnes auront un peu de répit pour répondre à nos questions.

Nous pouvons déjà relayer un extrait d’email, échangé entre le service de ressources humaines de l’hôpital et les sept assistant·es pédiatres. On y lit ceci, à l’intention de Serima Tebbache :

«  Soyez assurée que […] il a bien été réaffirmé que la signature de l’opting out était un choix individuel qui revenait au candidat spécialiste. En aucun cas l’employeur ne peut prendre cette décision à la place du candidat spécialiste. Nous apprenons par votre email que vous avez reçu des pressions dans votre service. Nous en sommes désolés et allons réexpliquer les règles auprès de tous les médecins du service. »

Une victoire en demi-teinte

Quelques jours plus tard, le 15 octobre, dans la suite de leur lutte face à la hiérarchie d’Érasme pour obtenir des horaires à visage humain, Serima Tebbache et ses collègues ont engrangé une seconde « mini-victoire » : elles pourront désormais conserver un jour de récupération après les weekends où, selon leurs horaires, elles doivent travailler 12h/jour le samedi et le dimanche. Désormais, lorsqu’un·e assistant·e en pédiatrie devra faire ce «  weekend de l’enfer  », comme le surnomme Serima Tebbache, elle aura, pour le reste de la semaine, un horaire « réduit » à 36 heures - pour ne pas dépasser les 60 heures.

Mais la spirale du sous-effectif resurgit vite : les sept assistant·es pédiatres n’auront droit à cette récupération que si personne n’est malade ou en congé au sein des assistant·es qui figurent à l’horaire.

Un autre email, signé par la responsable des ressources humaines, indique effectivement que «  si des PG sont absentes suite à des circonstances imprévues le jour où un PG est de récupération, le PG prévu de récupération doit toujours s’assurer que tous les rôles du service sont remplis. » Donc le PG doit effectuer également un travail de ressources humaines.

Plus loin, on comprend très concrètement la nouvelle organisation du service pédiatrie d’Érasme : «  Si le PG n’a pas eu la possibilité de bénéficier de son jour de récupération le lundi ou le mardi pour des raisons de continuité des soins, il aura la possibilité de prendre un autre jour de récupération au cours de la semaine 2, fixé d’un commun accord avec le Chef de Service. »

Or, le Covid-19 est en train de frapper les hôpitaux (et les assistant·es) de plein fouet, les envoyant parfois en quarantaine. L’hiver approche (une saison souvent rude en pédiatrie). La récupération, c’est sans doute pas pour demain.

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