Tramadol : l’anti-douleur indomptable

Pourquoi le tramadol, cet anti-douleurs opioïde « moyen » (dit de palier 2), est-il dans le collimateur des autorités publiques françaises ? Parce que le Français s’en gave. Il est l’antalgique opioïde le plus consommé dans l’Hexagone, avec une augmentation de 68 % entre 2006 et 2017.

Et c’est un problème ? Assurément. Le tramadol n’est pas du sirop de grenadine. 400 mg par jour équivalent à 80 mg de morphine. Le tramadol est le champion des antalgiques opioïdes mentionnés dans les notifications d’usage problématique du réseau d’addictovigilance.

Il est aussi sur la plus haute marche du podium dans les décès de l’enquête « Décès Toxiques par Antalgiques ». En quatre ans, le Tramadol a tué directement 129 personnes en France (selon l’État des lieux de la consommation des antalgiques opioïdes et leurs usages problématiques, ANSM, février 2019).

« Le fait qu’une mesure soit prise en France est déjà un signe que l’on reconnait le problème, estime, côté belge, Joëlle Delvaux, des Mutualités Chrétiennes. Toute mesure de sensibilisation est un pas dans la bonne direction. Mais nous ne sommes pas certains que cette mesure soit la solution au vrai problème. »

Parce que les personnes vraiment dépendantes pourront probablement continuer à se faire prescrire des opioïdes par différents médecins, qu’il y aura toujours de la falsification des prescriptions, et qu’il reste à prouver que le tramadol sera utilisé sur une période moins longue. « Un suivi des délivrances et prescriptions par le dossier pharmaceutique partagé nous semblerait une mesure plus efficace ».

Tramadol à gogo

Et en Belgique ? Du côté du cabinet de la Ministre de la Santé, Maggie De Block, on préfère temporiser. « Il ne faut pas perdre de vue que ce médicament aide les patients qui en ont besoin à gérer leur douleur chronique de manière raisonnable. Ce n’est pas parce que certains prestataires de soin prescrivent le Tramadol à mauvais escient ou qu’une minorité de patients abusent de la réglementation existante qu’il faut la modifier en profondeur. »

Pourtant chez nous, on adore le tramadol ! Surtout au sud du pays comme l’a démontré la cartographie de Médor. En 2018, 1 018 243 Belges ont consommé cet antidouleur. Près d’un habitant sur 10 ! ça fait un paquet de monde alors que du côté de l’Institut national d’assurance maladie-invalidité (INAMI), une réunion d’experts belges en 2018 annonçait recommander « largement » la pharmacothérapie non opioïde.

Le tramadol serait-il prescrit trop rapidement par les médecins, comme en témoigne Sandrine ? « Quand je suis sortie des soins intensifs j’ai eu automatiquement des tramadol à prendre tous les soirs alors que je n’avais plus mal. Six semaines plus tard, quand je suis sortie de l’hôpital, j’ai eu une prescription de tramadol alors que je n’avais rien demandé et plus vraiment de douleurs. »

Résultat ? Nada

Car coté « effets secondaires », ceux des opioïdes valent la peine d’être mentionnés : dépendance, tolérance, hyperalgésie. Et côté pertinence d’indication, les experts mandatés par l’Inami avancent que « les preuves scientifiques sont insuffisantes » pour valider leur efficacité sur le long terme.

Pourtant, l’Inami a transmis les chiffres de prescription 2018 à Médor et ils font froid dans le dos. Si la moitié des consommateurs prennent le tramadol à court terme, 310 000 Belges en ont avalé sur une longue période !

De quoi faire réagir le Service d’évaluation et de contrôle médicaux (SECM) de l’Inami. En janvier 2019, le SECM a proposé de placer le tramadol dans la liste des médicaments stupéfiants, de façon à ce que cette substance puisse être réglementée par une législation spécifique et plus contraignante. Autre piste très concrète proposée : limiter au maximum la disponibilité sur le marché de grands conditionnements d’opioïdes.

Un an plus tard, qu’ont fait les politiques de ces recommandations ? Rien. La liste des stupéfiants vient d’être révisée en décembre 2019 (publication au Moniteur le 6 janvier 2020) et… pas de trace du tramadol dans la liste. « Les modifications se limitaient à ce qui est possible avec un gouvernement en affaires courantes, c’est-à-dire des adaptations liés à des modifications aux conventions internationales et des errata, précise l’Agence fédérale des médicaments et des produits de santé (AFMPS). L’ajout du tramadol à la liste aurait été une modification de fond qui nécessite un gouvernement de pleins pouvoirs. »

La taille des boîtes

Quant aux conditionnements, ils n’ont pas bougé.

Aujourd’hui, une boite de tramadol oral 200 mg peut contenir 100 gélules. Deux prescriptions d’un coup et on croise son médecin une fois par an… Pour les Mutualités Chrétiennes, cette restriction de la taille des boites « limitera surtout le problème de l’utilisation prolongée et le stockage après les douleurs aiguës p. ex. après une opération. D’un autre côté, il y a quelque temps, la ministre de la Santé a décidé de réduire l’utilisation prolongée des inhibiteurs de la pompe à protons (oméprazole et compagnie) en déremboursant les grandes boites. Nous n’avons pas encore fait l’analyse en détail, mais il nous revient qu’en fait, plusieurs petites boîtes sont prescrites à la place de grandes qui sont limitées à certaines pathologies. Sur la base de cet exemple, on peut dire que cette mesure isolée n’est pas suffisante pour solutionner le problème. »

Mais les recommandations de l’Inami ne se limitent pas à ces seuls conditionnements. Lors de la réunion des experts, la logique d’avoir un seul médecin et un seul pharmacien par patient consommateur d’opioïde était défendue. Ceci afin d’éviter le shopping du shoot. Et les mêmes experts proposaient des accords clairs conclus entre les différents acteurs (contrat écrit, accords écrits concernant les prescripteurs et agenda qui précise qui réévaluera le patient à des moments précis). Rien n’a été mis en place.

La Ministre De Block préfère insister sur le rôle important du médecin prescripteur. « A mon initiative, les médecins généralistes reçoivent des retours personnalisés quant à leur attitude en matière de prescription, mais aussi des recommandations sur les bonnes pratiques. » Et d’insister également sur des actions pour favoriser un échange plus poussé des données, notamment via l’évolution de la prescription électronique.

Sollicités par Médor, les partis francophones tiennent une position qui frôle l’unanimité. PS, MR, Ecolo cdH, et PTB privilégient le « soft power » aux mesures coercitives ou à l’ingérence dans la prescription. Comme mettre l’accent sur la formation des étudiants et l’information en direction des médecins généralistes par exemple. Tout reposerait sur le médecin généraliste. En effet, ce sont bien eux les fournisseurs principaux d’opioïdes en Belgique. Selon les chiffres de la Mutualité Chrétienne, ils prescrivent deux fois plus d’opioïdes aux patients non cancéreux que les spécialistes.

Il n’y aurait donc plus qu’à les informer correctement pour que les ordonnances de tramadol diminuent. Il suffisait d’y penser.