Elise Derroitte : Changer la santé
Vice-présidente de la Mutualité chrétienne, Elise Derroitte représente, à 42 ans, la voix francophone d’un million d’affiliés. Elle défend une vision de soins solidaires, où les risques sont assumés ensemble. Mais les mutualités, au cœur du système de santé, sont dans l’œil du cyclone du politique. Elle voulait parler assocs et engagement. On a parlé médocs et financement. Et tarif à 300 %.
Juillet 2024. Elise Derroitte, alors 40 ans, quitte la direction du service d’études de la Mutualité chrétienne pour en devenir la vice-présidente. La docteure en philosophie politique monte au créneau après des élections historiques en Wallonie, marquées par un succès libéral. S’ensuivent des attaques frontales contre le système mutualiste et des questionnements sur leurs couts de fonctionnement. Ajoutez à cela une refonte majeure du paysage hospitalier, qui débute cette année. L’objectif est colossal : il s’agit de rationaliser les soins et de réduire la concurrence entre les hôpitaux, en développant des pôles complémentaires. La réforme doit aboutir endéans les dix ans. D’ici là, les dépenses de santé de l’État devraient augmenter de 10 milliards d’euros, selon les projections du Bureau du Plan.
Médor Une projection du Bureau du Plan sur les dépenses de soins de santé estime qu’elles vont augmenter de 10 milliards d’euros d’ici dix ans. Dix ans, c’est aussi la durée de la refonte du paysage hospitalier qui débute cette année. En 2035, nos soins seront-ils meilleurs ?
Elise Deroitte Ces projections mettent en évidence un défi majeur qui nous attend. Et pas seulement pour les dix prochaines années, mais pour les décennies à venir. Nous faisons face à au moins trois tensions qui se renforcent mutuellement. Premièrement, le vieillissement de la population.
Deuxièmement, l’évolution épidémiologique, intimement liée à ce vieillissement. Nous n’allons pas seulement devoir répondre à davantage de besoins, mais à des besoins plus complexes, plus chroniques, plus lourds, qui ne relèvent pas uniquement du curatif.
Enfin troisièmement, ces dynamiques doivent être pensées dans un contexte plus large, marqué par le dérèglement climatique et la pollution. Mais il y a aussi un enjeu plus fondamental : celui du changement de paradigme. Continuerons-nous à tout projeter à partir du curatif ou du préventif, ou serons-nous capables de fixer de véritables objectifs de santé ? Plus de soins palliatifs en fin de vie, une prévention systémique renforcée contre les polluants, une approche plus collective de la santé : ces choix peuvent modifier la trajectoire future. Il faudra repenser en profondeur notre manière de concevoir la santé et les soins.
Commençons par les assurances. La Mutualité chrétienne a organisé une grande consultation populaire, Caruna, avec notamment cette proposition soumise au vote de 1 000 citoyens et citoyennes : « Nous optons pour un système de soins unique pour tous : supprimons les assurances privées qui visent le profit et instaurons une assurance maladie solidaire qui garantit à chacun un droit égal à l’aide sociale. Nous investissons dans un nouveau modèle de financement qui place les soins et la qualité de vie au centre. » Le rêve, non ? Et pourtant la proposition a été refusée. Pourquoi ?
Je ne peux pas répondre à la place des participants parce que le vote n’a pas donné lieu à une explication. Mais la santé est un domaine où il est très facile de commercialiser l’offre : tu en as toujours besoin et, quand c’est le cas, tu es dans un état de grande vulnérabilité. Si tu dois donner tout ce que tu as, tu vas le faire. C’est comme cela que ce secteur fonctionne là où il n’y a pas de système solidaire. Notre rôle, c’est d’agir de toutes nos forces pour mettre un frein à cette approche. Et c’est pour cela que l’on a développé des assurances facultatives. Vous me demandez si elles doivent exister. Mon ambition, c’est qu’elles n’existent plus. Si on arrive à complètement réguler les suppléments d’honoraires à l’hôpital, on n’aura plus besoin des facultatives. Idem si on arrive à financer l’orthodontie. Ce sont des couts énormes, et puisqu’on n’arrive pas encore à les mutualiser, il existe ces dispositifs temporaires.
Ces assurances couvrent des frais facturés 200, voire 300 % au-dessus du tarif de base pour les chambres individuelles. C’est un lexique dramatique, violent, quand on est en difficulté financière. Nulle part ailleurs, un(e) citoyen(ne) ne paie trois fois la valeur d’un même service.
Là, vous parlez des assurances facultatives. Elles sont gérées par des structures indépendantes des mutualités, qui ne peuvent pas faire de profit, qui ne peuvent pas faire d’exclusion de risques et que l’on ne peut proposer qu’à nos membres. Pour les 300 %, le constat est juste, mais je le pondère : l’hospitalisation est aujourd’hui un peu mieux régulée. On a interdit les suppléments dans les chambres à deux lits, et cela concerne quand même 80 % des hospitalisations. Mais le meilleur rempart à cela, c’est la convention. Et là, l’enjeu est énorme.
Pourquoi ?
Pour qu’une convention devienne effective, elle doit rassembler 60 % des prestataires au niveau national. Mais la base de calcul est mauvaise parce qu’on y inclut les pensionnés, des prestataires partiels, voire des morts ! De facto, l’offre conventionnée est bien moindre que 60 % des heures totales prestées. Elle est dès lors beaucoup moins accessible que prévu.
Ces conventions sont discutées avec les syndicats du secteur médical. Ils peuvent avoir une approche plus corporatiste qu’une approche sanitaire. Est-ce le bon système ?
On ne négocie pas que le taux de convention dans les accords. De nouvelles primes, les aides à la formation, à l’évolution technologique, l’octroi de l’index, les nouveaux besoins sont également balisés. C’est du donnant-donnant. Le souci est que ces négociations sont regroupées dans une seule Commission nationale avec tous les médecins réunis, spécialistes et généralistes ensemble. Or, les généralistes sont conventionnés à 97 %. Cela veut dire que, dans les spécialités, il y en a trop peu qui sont conventionnés. Là, on pourrait baliser, réfléchir à un taux minimum de convention par spécialité.
Et revaloriser le temps d’écoute, d’échange dans le soin ?
Idéalement, l’acte de consultation sera revalorisé. Ce qui bute dans la réforme de la nomenclature, c’est qu’il n’y a pas de budget. Elle est censée être financièrement neutre. La consultation préventive une fois par an (à savoir parler à son généraliste) existe, mais il faudra un changement de paradigme plus fondamental. Le problème du remboursement à l’acte, c’est qu’il est inflationniste par définition.
C’est-à-dire ?
Aujourd’hui, on sait qu’on a trop de lits dans les hôpitaux et, tant qu’ils sont là, on les finance, on les remplit. Chaque hôpital veut les meilleurs soins, les mêmes spécialités avec la dernière technologie. Les spécialistes ont une pression pour rentabiliser l’appareil dernier cri acheté. Ce système purement concurrentiel crée de la surconsommation et de la surprescription. L’État entend limiter les centres d’expertise pour des soins complexes, et requalifier les différents types d’hôpitaux pour organiser l’offre de proximité de base. L’expertise sera plus éloignée, mais la réforme évitera que tous les hôpitaux proposent les mêmes services.
Chers cachets
Vous évoquez la surconsommation. On parle de médicaments ? Le dernier rapport MORSE (Monitoring of Reimbursement Significant Expenses) de l’Inami évoque « une hausse des dépenses pour les spécialités pharmaceutiques de +9,6 % en 2024, portant le montant total à 7,9 milliards d’euros ».
Il y a trois choses à dire sur les médicaments. La force et la faiblesse de la Belgique, c’est de vouloir donner rapidement les dernières technologies aux patients. On rembourse vite les nouvelles molécules et cela pèse sur le budget. Or on sait que la structure du cout de ces médicaments est problématique : les industries ne font plus la R&D (recherche et développement) elles-mêmes, elles achètent des brevets, réduisent le risque et augmentent leurs marges de profit. Il y a aussi le fait qu’on prescrit trop. Antidépresseurs, benzodiazépines (NDLR, contre l’anxiété), inhibiteurs de la pompe à protons (NDLR, qui réduit l’acidité gastrique), Rilatine… On a tendance à gérer la santé à travers les médicaments. C’est une approche des politiques publiques liées à la fonction de l’individu dans la société : être en bonne santé, c’est être un individu productif autonome. Cela pose question. L’avantage de la pharmacopée est qu’elle est rapide et souvent moins couteuse que les autres interventions. C’est le troisième point. Il y a une explosion des diagnostics, par exemple en santé mentale, sans réelle plus-value pour le patient. On le voit par exemple en Flandre avec des diagnostics multiples très précoces chez des enfants. Cela dit quelque chose sur notre capacité à accepter la différence, la dynamique de groupe.
Quelle est la responsabilité des mutualités dans cette évolution ? Vous cogérez le budget, 25 % des sièges à la Commission de remboursement des médicaments (CRM) sont occupés par les mutualités.
En CRM, on va toujours plaider pour les options les plus économes comme les génériques ou la délivrance à la dose plutôt qu’en boites. Par ailleurs, on multiplie les études sur la surutilisation des médicaments, les opioïdes, les anticoagulants. C’est quelque chose que l’on surveille en permanence.
Dans le budget global, on a fait presque un demi-milliard d’économies sur le secteur pharma lors de la dernière évaluation budgétaire.
Ah bon ? Mais le rapport MORSE évoque une augmentation assez importante du cout des médicaments.
Je parle d’économies par rapport à ce qui était budgétairement attendu. Les dépenses augmentent fortement, mais elles augmentent moins que ce que la trajectoire initiale laissait prévoir, et c’est cet écart que je qualifie d’économie.
Au travail
Le gouvernement Arizona a fait du « retour au travail » de 100 000 malades de longue durée une de ses priorités politiques. Les mutualités gèrent le médecin-conseil et la coordination « Retour au travail ». À vous d’accélérer ce processus ?
D’abord une précision : les mutualités ne gèrent pas seules ces dossiers. Quatre médecins peuvent se prononcer sur une incapacité de travail : le généraliste, le médecin du travail, le médecin-conseil et potentiellement le médecin contrôle. C’est un poste extrêmement surveillé.
Ensuite, on comprend mal notre rôle. Les mutualités ne disent pas si une personne est malade ou non. Si tu es maçon, que tu as une tendinite récurrente, il ne sera pas possible de porter des charges pendant trois mois, par exemple. Ton voisin pourra te voir en promenade en forêt et considérer que tu n’es pas malade. Nous, nous analysons avant tout les capacités restantes des travailleurs, celles pour lesquelles la personne a été engagée.
Mais il y a surtout ce qui précède ces arrêts. À savoir une intensification du travail, une pression beaucoup plus forte, une flexibilisation et toutes les politiques d’activation du travail à temps partiel. Nous sommes arrivés à la saturation de la théorie du progrès. Le travail de nuit, le travail partiel non choisi, la pression sur les femmes qui prennent en charge près de dix heures par semaine en plus pour procurer du soin, c’est aussi du travail ! Tous ces éléments conduisent à une fabrique à incapacités de travail.
Nous avons des secteurs, le travail des ouvriers ou les soins de santé, où les accidents du travail ont fortement augmenté. Des postes produisent systématiquement de l’incapacité de travail, typiquement les titres-services, les techniciennes de surface. Elles ont des carrières très courtes, peu rémunératrices, des trajets non comptabilisés dans leur temps de travail, des outils inadéquats sur le plan ergonomique.
Cela explique aussi les vastes problèmes de santé mentale ?
Oui. Dans le secteur des entreprises, on a beaucoup de burn-out liés à cette intensification et individualisation du travail. Plutôt que de gérer collectivement le risque de carrière, l’entreprise offre des conseils de mindfulness, deux cours de yoga et un happiness manager. Tout cela suffit-il à gérer les risques psychosociaux ? Non. Les risques psychosociaux, c’est perdre son emploi, ne pas pouvoir combiner ses obligations personnelles et professionnelles, se sentir en permanence menacé par la précarité, ne pas pouvoir joindre les deux bouts. C’est ça, les risques psychosociaux ! Ce n’est pas se réveiller le matin en se demandant si on va élever des chèvres alors qu’on est CEO. L’incapacité se déclenche quand la personne n’a pas de solution, quand on lui impose une flexibilité qui ne correspond pas à ses besoins de vie : un travail à temps partiel subi ou des horaires fragmentés et imprévisibles.
Le dispositif de remise à l’emploi fonctionne ? A-t-on des chiffres
Quatre personnes sur cinq qui entrent dans le dispositif reprennent une activité. Et dans le cinquième restant, des personnes reprennent une activité à temps partiel. Le problème, ce n’est pas que les gens restent dans le dispositif, c’est qu’il y a de plus en plus d’entrants.
Une partie du financement des mutuelles sera liée à leur capacité à « réinsérer » des personnes en incapacité. Et le gouvernement Arizona renforce la part des frais administratifs variables du budget des mutualités, les amenant à terme de 20 % à 30 % (27 % en 2029). À savoir la part de votre budget estimée à partir de vos performances. Cette tendance menace-t-elle à terme le modèle mutualiste ?
C’est un gros point de vigilance. Depuis qu’il y a des parties variables, les mutualités n’ont quasi jamais perdu d’argent, car elles sont très performantes, il faut le dire. Mais ce qui est interpelant au-delà du financement, c’est le caractère dirigiste, ce glissement dangereux à considérer les mutualités comme des sous-traitants d’une vision politique à laquelle elles ne participeraient pas. Or, la force de notre système, c’est la gestion paritaire qui fait que ceux qui mettent en œuvre les politiques ont des balises, un budget, du contrôle, mais aussi une marge d’innovation et de créativité. Sans cette marge, nous serons moins performants et sans doute plus chers. Avec ce caractère dirigiste, on bureaucratise le système.
